夜勤の申し送りが終わった事務所で、ふと「介護事故 転倒 裁判例」と検索した。そんな施設長・管理者の方に向けて、この記事を書いています。
リスクマネジメント委員会はある。ヒヤリハットも書かせている。それでも消えない不安があるのではないでしょうか。「うちで転倒事故が起きて骨折や死亡につながったら、一番頑張っている職員が『見守り不足』と責められるのではないか」「ご家族と敵対し、その職員が辞めてしまうのではないか」「理事長や法人本部に、自分は何と説明すればいいのか」。
正直に申し上げると、転倒事故をゼロにすることはできません。厚生労働省自身が、令和7年11月に公表したガイドラインで「転倒は発生しうることを、本人・家族に事前に説明することが重要」と述べているほどです。裁判所も、転倒が起きたという事実だけで施設の責任を認めることはありません。
では、何が責任の分かれ目になるのか。裁判例を読んでいくと、答えは驚くほど一貫しています。「その転倒を予見できたか」「予見できたなら、回避する手立てを講じたか」。この二点です。転倒が起きるかどうかではなく、起きたときに「うちはこう見立てて、こう備えていた」と記録で説明できるかどうかが、施設と職員を守ります。
この記事では、介護事故の定義と実態、施設が負う法的義務、裁判所が転倒事故をどう判断しているかを、大分の介護施設の実情に合わせて整理します。
1. 介護事故とは
法令上の「事故」の範囲
介護事故という言葉に、法律上の一義的な定義があるわけではありません。実務上の出発点になるのは、厚生労働省老健局が令和7年11月に公表した「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」です。このガイドラインは、介護保険施設を主な対象としつつ居宅系・居住系サービスにも活用を求め、事故を「ヒヤリ・ハット」「インシデント」「アクシデント」の三層で捉えたうえで、転倒、転落、誤嚥・窒息、異食、誤薬・与薬漏れ、内出血・皮膚剥離、医療処置における事故、外出・送迎時の事故を代表的な事故種別として挙げています。骨折や死亡に至ったものだけでなく、「あと一歩」の出来事まで、施設が把握・分析すべき対象とされているのです。
行政への報告が必要な事故
もう一つの基準が、行政への報告対象です。令和3年3月19日付の通知（介護保険最新情報Vol.943）は、①死亡に至った事故、②医師の診断を受け、投薬・処置等何らかの治療が必要となった事故を、市町村への報告が原則として必要な事故と位置づけ、第1報は「事故発生後速やかに、遅くとも5日以内を目安に」提出するよう求めています。原因分析と再発防止策は、作成後に追加で報告します。
大分市内の事業所であれば、報告先は大分市福祉保健部長寿福祉課です。大分市は独自の「事故発生時の報告に関する基準」と報告書様式を公開していますので、自施設の報告フローが市の基準に合っているか、一度確認しておくことをおすすめします。
転倒事故が「介護事故の中心」である理由
後述する統計が示すとおり、介護事故の6〜8割は転倒・転落です。しかも転倒は「歩ける方」「動ける方」に起きます。自立支援を重視し、身体拘束を避け、ご本人の意思を尊重するほど、転倒のリスクは構造的に残ります。だからこそ転倒事故は、「防げなかった施設が悪い」という単純な話ではなく、「どこまでの備えが求められるのか」という法的な線引きの問題になるのです。
2. 介護事故の実態
介護事故の全国統計として今も広く引用されているのが、公益財団法人介護労働安定センターが平成29年度に実施した「介護サービスの利用に係る事故の防止に関する調査研究事業」報告書（平成30年3月）です。
同報告書が分析した消費者庁への報告事例276件（概ね30日以上の入院を伴う重大事例）では、転倒・転落・滑落が181件（65.6％）、誤嚥・誤飲・むせこみが36件（13％）でした。結果でみると、骨折が196件（70.7％）、死亡が53件（19.2％）を占めています。重大事故のおよそ3件に2件が転倒であり、その多くが骨折に、一定の割合が死亡に至っています。福祉共済制度のデータでも、入所サービスの事故258件のうち転倒・転落・滑落が201件（77.9％）、通所サービス245件のうち190件（78.0％）でした。
注目していただきたいのは、入所サービスの転倒・転落201件の発生状況です。室内移動中が45件（22.4％）と最も多いのは想像どおりですが、他の利用者を介
助している最中が32件（15.9％）、見守り中が26件（12.9％）、目を離した隙が16件（8.0％）、付添介助中が15件（7.5％）と続きます。
つまり、職員がそばにいても、見守っていても、転倒は起きています。「見守りが足りなかったから転倒した」という単純な因果関係で説明できる事故は、実はそれほど多くありません。この事実は、後で見る裁判所の判断とも重なります。
3. 利用者に対して施設側が負う義務―安全配慮義務・保護義務―
契約上の安全配慮義務と不法行為責任
利用者と施設の間には介護サービス利用契約があり、施設はサービス提供義務に加え、利用者の生命・身体の安全に配慮する義務（安全配慮義務）を負います。契約に明文の定めがなくても、契約に付随する義務として認められるものです。これに違反して損害が生じれば、施設は債務不履行に基づく損害賠償責任を負います。同じ事故は不法行為の枠組みでも構成でき、職員本人の不法行為責任と施設の使用者責任が問題になります。実務上、ご家族側は両方を主張するのが一般的です。
運営基準上の義務と介護報酬への影響
もう一つの柱が、介護保険法に基づく運営基準です。運営基準は、事故発生防止のための指針の整備、委員会と職員研修の定期的な実施、事故発生時の市町村・家族への連絡と記録を求めています。令和3年度の介護報酬改定では、施設系サービスにおいて安全対策担当者を定めることが義務づけられ、体制が整っていない場合には安全管理体制未実施減算（1日につき5単位）が、外部研修を受けた担当者を配置し安全対策部門を設置している場合には安全対策体制加算（入所時に1回20単位）が設けられました。
つまり施設の義務は「事故が起きたときに賠償する」ことだけではありません。「事故が起きる前から、組織として予防と対応の体制を持っている」ことそのものが指定事業者の義務であり、報酬上も評価される時代になっています。
「保護義務」という視点
裁判例の中には、施設が利用者を「保護する義務」を負っていたと表現するものがあります。要介護状態にある方は、自分でリスクを判断し回避することが難しい。だからこそ施設は、その方の心身の状態を把握し、その状態に応じた保護を行う義務を負う、という考え方です。この「その方の状態に応じた」という部分が、次に見る裁判所の判断の核心です。
4. 義務違反の要点―転倒結果が予見でき、回避できたのにしなかったこと―
責任の分かれ目は「予見可能性」と「結果回避可能性」
安全配慮義務違反の有無を判断するとき、裁判所は二つの問いを立てます。第一に、その利用者が転倒するおそれを施設は予見できたか（予見可能性）。第二に、予見できたとして、転倒を避ける措置を講じることができたのに講じなかったか（結果回避義務違反）。この二つがそろって初めて、施設に法的責任が認められます。実際の裁判例を、責任が認められた例と認められなかった例で対比してみましょう。
責任が認められた裁判例
福岡地裁小倉支部 平成26年10月10日判決
特別養護老人ホームの短期入所を利用していた96歳の方が転倒して負傷し、その後亡くなった事案です。裁判所は、足腰が極めて弱っていたこと、訪問看護記録に歩行状態への不安が記載されていたこと、訪問看護計画書に「転倒する可能性が高い」と明記されていたこと、施設自身が歩行介助を提案していたことから、「いつ転倒してもおかしくない状態」だったと認定しました。そのうえで、可能な範囲で歩行介助や近接した見守り等の転倒防止措置を講じる義務があったのに怠ったとして、責任を認めています。九州の裁判所の判断であり、大分の施設にとっても他人事ではありません。
横浜地裁 平成17年3月22日判決
85歳の女性がトイレ内での同行介助を拒否した後に転倒し、大腿骨頸部骨折で要介護4となった事案です。転倒歴があり主治医が「転倒注意」と指摘していたことを踏まえ、裁判所は、職員は意を尽くして危険を説明・説得すべきであり、真摯な拒絶がない限り介護義務を免れない、と判断しました。ご本人の拒否があっても、それだけで施設の義務がなくなるわけではないということです。もっとも、拒否も考慮されて3割の過失相殺が認められています。
東京地裁 平成25年5月20日判決
送迎車から降りる際に転倒し大腿骨頸部を骨折したものの、翌朝まで医療機関に連絡されなかった事案です。裁判所は、転倒自体については施設の過失を認めませんでしたが、転倒後に速やかに医師に連絡するなどの措置を講じるべき義務を怠ったとして責任を認めました。事故そのものではなく、事故後の対応で責任を問われた例です。
責任が認められなかった裁判例
東京地裁 平成24年11月13日判決
71歳の方が通所リハビリテーション利用中に転倒した事案です。アセスメント表で歩行が「自立」「安定」と評価され、施設利用時に一人で歩行でき転倒経験がなく、病院の診療録にも転倒歴やふらつきの記載がなかったことから、裁判所は「歩行能力に特に問題なく、介助を必要とする状況にはなかった」として予見可能性を否定しました。
東京地裁 平成28年8月23日判決
病院の指導書に「転倒に気をつけてください」と記載されていた事案です。裁判所は、その記載の根拠となる具体的事実の記載がなく、施設での観察でも歩行能力に格別の問題が認められず、実際の転倒経験もなかったとして予見可能性を否定しました。「転倒注意」という抽象的な一言だけでは足りない、という判断です。
裁判所の考慮要素
裁判所が見ている要素を整理すると、次のようになります。
第一に、転倒歴の有無。
第二に、主治医の指示、看護記録、ケアプラン、訪問看護計画書などの記載。「転倒する可能性が高い」という具体的な記載があれば、施設はそれを知っていたものとして扱われます。
第三に、施設自身のアセスメント。自分たちで「歩行不安定」と評価しながら対応を変えていなければ最も厳しく評価され、逆に「自立」「安定」という評価が客観的な記録と整合していれば、責任否定の有力な根拠になります。
第四に、ご本人が介助を拒否した場合の説明・説得の有無。
第五に、事故後の対応。転倒後に医療機関へつなぐまでの時間は、独立した義務違反として問われます。
第六に、記載の具体性。「転倒注意」の一言では足りず、その根拠となる事実が記録されているかが見られます。
お気づきでしょうか。裁判所が見ている要素の大半は、「職員がその瞬間に目を離したかどうか」ではなく、「その利用者について、施設がどう見立て、どう記録し、その見立てに応じた対応をしていたか」です。争点になるのは職員個人の不注意ではなく、アセスメント、ケアプラン、記録、情報共有といった施設の仕組みです。言い換えれば、仕組みを整えることが、現場の職員を守ることに直結しています。
5. 介護事故が起きた時の対応
最初の数時間で決まること
東京地裁平成25年判決が示すとおり、転倒そのものに過失がなくても、その後の対応で責任を問われることがあります。厚労省ガイドラインも、事故発生時にはまず利用者の救命と安全確保を第一に行動し、看護職員と連携して状態を正確に把握することを求めています。「大丈夫そうだから様子を見よう」と判断した根拠が記録に残っていないことが、後の紛争で最も痛手になります。
ご家族への説明 虚偽なく、しかし法的責任とは切り分けて
ガイドラインは、初動対応後できるだけ早い段階で、発生前後の事実関係をご家族に正確に説明し、虚偽の説明をすることなく、求められた情報は可能な限り開示することを求めています。ここで施設長が迷うのが「謝るべきか」です。
事故が起きたこと、ご本人・ご家族につらい思いをさせていることへの道義的なお詫びは、きちんと伝えるべきです。それを避けると、ご家族の不信感が一気に高まり、紛争化の最大の原因になります。一方で、「うちの見守りが足りませんでした」「職員のミスです」といった、法的責任を認める趣旨の発言は、事実関係を確認する前に行うべきではありません。道義的なお詫びと法的責任の承認は別もの。
この線引きを、事故が起きる前に管理者と現場で共有しておくことが大切です。
行政への報告と、職員を守ること
死亡事故、および医師の診断を受けて治療が必要になった事故は、遅くとも5日以内を目安に第1報を市町村へ提出します。報告書は後に証拠として扱われる可能性のある文書ですから、事実と推測を区別し、時系列を正確に書くことが求められます。
同時に忘れてはならないのが、事故に関わった職員のケアです。「自分のせいで」と抱え込んだ職員が離職する、あるいは事故を報告しにくい空気が生まれることは、施設にとって最大の損失です。事故後に管理者が「責任は組織で負う」と明言することは、法的にも組織運営上も意味のある行為です。
6. 介護事故を防ぐ予防策
目標は「転倒ゼロ」ではなく「説明できる施設」
裁判例から導かれる予防策は、「もっと見守る」ではありません。人手が限られている中で見守りだけを強化することには限界があります。目指すべきは、「この利用者について、うちはこう見立て、こう備え、こう対応した」と記録で説明できる施設です。それが結果として転倒を減らし、万一の際に施設と職員を守ります。
個別アセスメントと記録の整合
転倒歴、主治医の指示、看護記録、ケアプランの内容を、施設のアセスメントと突き合わせてください。裁判所が最も厳しく見るのは、外部の記録に「転倒リスク高い」とあるのに施設のケアプランに反映されていない、あるいは施設自身が「不安定」と評価しながら対応が変わっていない、という不整合です。発熱、服薬の変更、入院からの復帰直後など、転倒リスクが一時的に高まる変化を申し送りで確実に共有する仕組みも欠かせません。
ご家族への事前説明
ガイドラインは、転倒は発生しうることを本人・家族に事前に説明することの重要性を明記しています。利用開始時に、転倒リスクの評価、施設として行う対策、それでも転倒が起こりうること、身体拘束を行わない方針を説明し、記録に残しておく。この一枚の説明記録が、事故後のご家族との関係を大きく変えます。
ヒヤリハットを「書かせる」から「使う」へ
多くの施設で、ヒヤリハット報告は集まっています。問題はその先です。ガイドラインは、事故発生防止委員会の機能として、事例収集、発生傾向の分析、予防・再発防止策の検討と決定、周知、効果検証を挙げています。集めた報告を分析し、対策を決め、現場に戻し、効果を確かめる。このサイクルが回っているかどうかが、「委員会がある」ことと「体制がある」ことの違いです。裁判所が見るのも、委員会の設置の有無ではなく、実際に機能していたかどうかです。ベッドセンサー等の見守り機器や、転倒しやすい場所へのソファ配置といった環境調整も、人手を増やすことが難しい大分の施設にとって現実的な選択肢です。
7. 弁護士に相談するメリット
「弁護士に相談するのは、事故が起きてからでいい」。多くの施設長がそう考えています。人手不足の中で、起きてもいない事故のために時間を割く余裕がないのは当然です。ただ、裁判例が示しているのは、勝負が決まるのは事故の瞬間ではなく、その前に整えていた記録と体制だという事実です。
平時の相談で弁護士が役に立つのは、主に三つの場面です。第一に、利用契約書、重要事項説明書、転倒リスクに関する事前説明文書の整備。裁判所が見る「記録」を法的な観点から点検します。第二に、事故発生時の対応マニュアルと、ご家族への説明の「線引き」の設計。道義的なお詫びと法的責任の切り分けを、現場が迷わない言葉に落とし込みます。第三に、職員研修。「裁判所は何を見ているか」を職員が知っておくと、記録の書き方が変わります。
事故後の相談では、ご家族への説明への助言や同席、市町村への報告書の記載内容の確認、損害賠償の見通しの整理、保険会社との調整、そして事故に関わった職員の負担を軽くすることが中心になります。
当事務所は大分市を拠点に、介護・福祉、医療、運送、建設といった中小事業者の法務を専門としています。大分の介護施設が置かれている人員体制や地域の実情を前提に、東京の一般論ではない、明日から現場で使える助言を心がけています。社会保険労務士の先生方との連携も日常的に行っており、労務面と法務面を分断せずに対応できることが特徴です。
8. よくあるご質問
Q1. 初回相談はいくらかかりますか？
30分5,500円（税込）です。Web相談・電話相談も同額でご利用いただけます。
Q2. 何を準備すればよいですか？
特別な準備は不要です。事故報告書、ケアプラン、利用契約書など、手元に資料がある方はお持ちいただくと具体的な助言がしやすくなりますが、なくても構いません。
Q3. その場で契約を迫られませんか？
相談と契約は分けています。初回相談にお越しになる方の約半数は、相談のみで終了されています。
Q4. 社内・取引先に知られませんか？
弁護士には守秘義務があります。理事長や施設長ご本人とのやり取りに限定し、他の役職員や取引先に知られない形で進めることも可能です。
Q5. 相談だけで終わってもいいですか？
もちろんです。半数の方は相談のみで終了されています。「今の体制で大丈夫か聞きたいだけ」という相談も歓迎しています。
Q6. 現場の職員に知られずに相談できますか？
可能です。管理者の方のみとのやり取りで進め、職員への説明の要否やタイミングは、ご相談のうえで決めていただけます。
Q7. 監督官庁に話が漏れませんか？
弁護士から行政に情報が伝わることはありません。行政への報告が必要な事案でも、報告の内容と方法をご相談いただいたうえで、施設として対応していただきます。
9. 当事務所にご相談を
転倒事故は、どれほど備えても起こりえます。しかし、「予見できたか」「回避できたか」を記録で説明できる施設と、そうでない施設とでは、事故後の展開がまったく違います。ご家族との関係も、行政への説明も、そして現場の職員の心の負担も。
巻末にチェックリストを準備しました。
「うちの記録は、裁判所が見ても大丈夫だろうか」「事故が起きたとき、家族に何をどこまで話すべきか、現場に示せているだろうか」。そうした問いをお持ちの施設長・管理者の方は、事故が起きる前に、一度ご相談ください。相談だけで終わっても構いません。
弁護士法人リブラ法律事務所
所在地：大分市
電話：097-538-7720
FAX：097-538-7730
Email：lybra@triton.ocn.ne.jp
初回相談料：30分5,500円（税込）／Web相談・電話相談対応／相談のみでの終了も可能です
10. 転倒事故に備える10項目チェックリスト
チェックリストのダウンロードはこちら
・転倒歴・主治医の指示・看護記録・ケアプランの転倒リスク記載が、施設のアセスメントに反映されている
・「歩行不安定」「転倒リスク高」と評価した利用者について、評価に応じた具体的な対応が記録されている
・利用開始時に、転倒が起こりうること、施設の対策、身体拘束を行わない方針をご家族に説明し、記録に残している
・発熱・服薬変更・入院からの復帰など、転倒リスクが一時的に高まる変化を申し送りで共有する仕組みがある
・利用者が介助を拒否した場合の説明・説得と、その記録の方法が現場で共有されている
・転倒後、医療機関につなぐまでの判断基準と、判断の根拠を記録するルールがある
・ご家族への説明で「道義的なお詫び」と「法的責任の承認」を切り分ける方針を、管理者と現場が共有している
・死亡事故・治療が必要な事故を5日以内を目安に市町村へ第1報するフローがあり、大分市の基準と整合しているヒヤリハット報告が、委員会で分析され、対策として現場に戻り、効果が検証されている
・安全対策担当者が定められ、外部研修を受け、安全対策の部門・委員会が実際に機能している
理事長・法人本部への説明用要約
介護事故の6割超は転倒で、その7割が骨折、2割が死亡に至っています。裁判所は転倒の事実だけで施設の責任を認めませんが、転倒歴や看護記録から予見できたのに対応の記録がない場合は責任を認めており、事故後の医療連絡の遅れだけで責任が認められた例もあります。安全対策体制の不備は介護報酬の減算対象です。大分市の弁護士法人リブラ法律事務所（097-538-7720）は介護事業者の法務を専門とし、初回相談30分5,500円、Web相談可、相談のみでの終了も可能です。
Last Updated on 10月 16, 2026 by kigyo-lybralaw
事務所に所属する弁護士は、地元大分県で豊富な経験で様々な案件に取り組んでいたプロフェッショナルです。ノウハウを最大限に活かし、地域の企業から、起業・会社設立段階でのスタートアップ企業、中堅企業まであらゆる方に対して、総合的なコンサルティングサービスを提供致します。弁護士は敷居が高い、と思われがちですが、決してそのようなことはありません。私たちは常に「人間同士のつながり」を大切に、仕事をさせて頂きます。個人の方もお気軽にご相談下さい。 |
